La «vigile attesa» sembra avere la stessa efficacia della chirurgia del tumore del retto. Ma i dati sono ancora preliminari. Ecco perché viene «proposta» soltanto all'interno di studi clinici
«Guarda e aspetta». Al di là dell'uso dell'inglese («watch-and-wait»), la rinuncia al ricorso all'intervento chirurgico nei pazienti colpiti da un tumore del retto basso (in prossimità dell'ano) è un opzione che risulta sempre più diffusa. In alcuni casi, evitando l'operazione si riesce a garantire al paziente la stessa probabilità di guarigione e un'identica frequenza di ricomparsa della malattia. Ma i benefici derivanti dal mancato ingresso in sala operatoria rimandano anche alla qualità della vita. Oltre al rischio di vedere compromesse la funzione sessuale e la continenza, in alcuni casi l'asportazione dell'ultimo tratto dell'intestino comporta la colostomia, ovvero la deviazione dell'ultimo tratto del tubo digerente e il ricorso a una sacca esterna per raccogliere le feci. Uno scenario evitabile, almeno all'inizio, scegliendo un approccio conservativo.
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CHIRURGIA NON SEMPRE NECESSARIA
La chirurgia è, ancora oggi, lo standard nel trattamento dei tumori del retto, in Italia diagnosticati ogni anno a poco più di quindicimila persone. In oltre la metà di questi casi - nei tumori localmente avanzati: stadi 2 e 3 - è però necessario effettuare cicli di chemioterapia o radioterapia (o entrambe) prima dell'intervento, con l'obbiettivo di ridurre le dimensioni della malattia. Quello che è emerso, nel tempo, è che dopo 6-8 settimane con questo approccio (si parla di terapia neoadiuvante), in un 1 paziente su 5 la massa tumorale risulta del tutto regredita. È stata questa scoperta ad aver suggerito la possibilità di rinunciare alla chirurgia, offrendo in alternativa una serie di controlli serrati che prevedono per i primi due anni la necessità di sottoporsi (a cadenza mensile o bimestrale) a un'esplorazione rettale, a una colonscopia e a una risonanza magnetica. Con la piena consapevolezza che, in caso di ricomparsa del tumore, non ci sarebbe alternativa. A quel punto, il paziente dovrebbe essere necessariamente operato.
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LO STUDIO: «INVARIATE LE CHANCE DI SUPERARE LA MALATTIA»
Quello che in molti si sono chiesti finora è: un intervento posticipato quale impatto ha sulla prospettiva di vita di un paziente (in Italia il 62 per cento di loro è vivo a cinque anni dalla diagnosi)? A leggere i risultati di uno studio pubblicato sulla rivista Annals of Surgery, la portata dei benefici sarebbe di gran lunga superiore ai rischi. A queste conclusioni gli autori sono giunti dopo aver osservato il decorso di 385 pazienti colpiti da un tumore del retto e sottoposti alla sola terapia neoadiuvante. Circa un quarto di loro, nei due anni successivi alla diagnosi, ha scoperto una recidiva che ha reso necessario l'intervento. Ma la soluzione chirurgica non ha avuto contraccolpi sulla sopravvivenza, sulle recidive e sulla comparsa di metastasi a distanza. La strategia di «vigile attesa», in altre parole, non ha compromesso le chance di cura. Il risultato ottenuto dai pazienti operati è stato analogo a quello che si sarebbe registrato effettuando subito l'intervento chirurgico. Un riscontro di non poco conto, visti i numeri di questa malattia.
«VIGILE ATTESA»: PRO E CONTRO
«La strategia di attesa permette di evitare l’intervento che, soprattutto nei pazienti più anziani, è gravato da una mortalità perioperatoria dell'1 per cento», afferma Paolo Delrio, direttore della struttura complessa di chirurgia oncologica colorettale dell’Istituto Nazionale dei Tumori Fondazione Pascale di Napoli. Ma non solo. A ciò occorre aggiungere la preservazione della qualità della vita dei pazienti (che come visto si riesce a garantire nella maggior parte dei casi) e l'impatto economico e sociale (ci sono studi che documentano come l'intervento sia più oneroso, rispetto al monitoraggio serrato). Le premesse, dunque, sono incoraggianti. Ma occorre tenere presente che si tratta di un'opportunità valida soltanto per un numero limitato di pazienti. E che l’evidenza scientifica non è ancora omogenea. A fare da contraltare è soprattutto uno studio pubblicato nei mesi scorsi sulla rivista Jama Oncology, da cui è emerso un divario di quasi venti punti percentuali nella sopravvivenza dei pazienti gestiti con la «vigile attesa» (74 per cento) e di quelli sottoposti all'asportazione completa (94 per cento) del tratto di retto colpito dalla malattia e i tessuti circostanti.
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L'ALTERNATIVA? UNA CHIRURGIA «LOCALE»
Segno che - con un'osservazione di cinque anni - l'approccio conservativo potrebbe essere accompagnato da una maggiore probabilità che il tumore generi metastasi a distanza. «La conferma che la malattia sia realmente scomparsa la possiamo avere soltanto dopo un intervento, come testimonia l'assenza di recidive registrata tra i pazienti operati e coinvolti in questa ricerca», dichiara Salvatore Pucciarelli, direttore della clinica chirurgica 1 dell'azienda ospedaliero-universitaria di Padova. Inoltre, se si opta per la strategia «watch-and-wait», occorre tenere presente che qualche persona potrebbe non rispettare il calendario dei controlli. E che, anche dopo la diagnosi di una recidiva, ci sono pazienti che rifiutano l'operazione (rischiando di condizionare la prognosi). Per queste ragioni in Italia, nei casi in cui sembra esserci stata una risposta completa (assenza di tumore) alla terapia neoadiuvante, continua a essere più diffuso il ricorso a una chirurgia conservativa (escissione locale) che dà la certezza della scomparsa del tumore e permette comunque di preservare l'integrità del retto (evitando la stomia). Sia la «vigile attesa» sia l’escissione locale sono proposti soltanto nell’ambito di studi clinici e non fanno ancora parte delle linee guida per il trattamento del tumore del retto.
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NESSUN VANTAGGIO DALLA CHIRURGIA ROBOTICA
Lo standard chirurgico rimane rappresentato dalla resezione completa della porzione di retto interessata dalla malattia e del cuscinetto di grasso che la riveste (in cui sono localizzati i linfonodi). Quanto alle modalità, si può optare per una laparotomia (apertura classica dell'addome) o per una intervento in laparoscopia. In molti ospedali si utilizza già da qualche anno anche la chirurgia robotica, ma le evidenze disponibili sono ancora insufficienti a documentare una maggiore efficacia di quest'ultima rispetto alla laparoscopia. «Al di là di questi aspetti, quello che conta è trattare queste neoplasie in strutture con esperienza che mettano a disposizione del paziente un'equipe multidisciplinare», conclude Delrio.
Fonti
Fabio Di Todaro
Giornalista professionista, lavora come redattore per la Fondazione Umberto Veronesi dal 2013. Laureato all’Università Statale di Milano in scienze biologiche, con indirizzo biologia della nutrizione, è in possesso di un master in giornalismo a stampa, radiotelevisivo e multimediale (Università Cattolica). Messe alle spalle alcune esperienze radiotelevisive, attualmente collabora anche con diverse testate nazionali ed è membro dell'Unione Giornalisti Italiani Scientifici (Ugis).
