L'asportazione della massa di un glioblastoma deve essere più estesa possibile. Ma occorre anche tenere conto della qualità di vita dei pazienti
Quando si opera un paziente affetto da un glioblastoma, occorre asportare la più ampia area cerebrale possibile. Pur non garantendo la guarigione completa, questo primo passo offre al paziente maggiori speranze per il futuro: indipendentemente dalla sua età e dalle caratteristiche molecolari della malattia. Il resto lo si cercherà di fare con le terapie adiuvanti, dal momento che in ogni caso la sola chirurgia non è mai sufficiente contro il più aggressivo tumore cerebrale che può colpire gli adulti.
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GLIOBLASTOMA: L'IMPORTANZA DI UNA CHIRURGIA ESTESA
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A confermare che sia questo l'approccio più efficace è uno studio pubblicato sulla rivista Jama Oncology, in cui un gruppo di ricercatori statunitensi ha confrontato i tassi di sopravvivenza di tre gruppi di pazienti sulla base dell'estensione dell'area rimossa durante l'intervento. Tra i pazienti oggetto dello studio, operati tra il 1997 e il 2007, gli autori ne hanno identificati 62: operati in maniera radicale, prima di ricevere una terapia adiuvante (radio e chemioterapia). In questi casi, la sopravvivenza media è stata di poco superiore a tre anni. Mentre i pazienti che avevano ricevuto le stesse cure, dopo essere stati però sottoposti a un intervento meno radicale, erano rimasti in vita per un periodo di 16 mesi. Un divario che, secondo gli autori, conferma «quanto sia importante raggiungere l'estensione massima della resezione quando si opera un paziente con un glioblastoma».
PERCHE' E' IMPORTANTE CURARSI
DOVE SI FA ANCHE RICERCA?
LA RISONANZA MAGNETICA NON BASTA
Confortante è stato pure aver rilevato che un intervento più esteso ha aumentato i tassi di sopravvivenza (anche) dei pazienti più giovani e indipendentemente da alcune caratteristiche molecolari (mutazione dei geni IDH-1, IDH-2 e MGMT) che fanno variare la prognosi. Spiega Alessandro Olivi, direttore dell'unità operativa complessa di neurochirurgia del policlinico Gemelli di Roma: «Sebbene ci si ritrovi di fronte a una malattia mai curabile del tutto né in sala operatoria né con le altre terapie disponibili, questo lavoro conferma che la chirurgia del glioblastoma dovrebbe essere, quando le condizioni lo permettono, la più estesa possibile. Oggi sappiamo che è opportuno che la resezione vada oltre l'area illuminata dal mezzo di contrasto nelle indagini preoperatorie». Un effetto, quest'ultimo, derivante dalla rottura della barriera ematoencefalica che quasi sempre si osserva (in uno o più punti) nei pazienti colpiti da un glioblastoma. Ecco spiegato perché, dopo aver sottoposto il paziente a una risonanza magnetica, l'assorbimento del mezzo di contrasto aiuta a definire l'ampiezza dell'area da rimuovere. Già da qualche anno si è però capito che allargare i margini dell'intervento è una scelta opportuna, quando possibile.
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PERCHE' IL GLIOBLASTOMA E' DIFFICILE DA CURARE?
Un approccio chirurgico più esteso presenta diversi vantaggi: riduce la massa tumorale, allevia i sintomi dovuti alla pressione effettuata dalla neoplasia e diminuisce le probabilità di andare nel tempo incontro a una resistenza alle cure. In questo modo si riesce (in parte) a far fronte all'aggressività del glioblastoma. A determinarla è innanzitutto la capacità che ha di infiltrarsi anche in quelle che sembrano porzioni di tessuto sane, creando così i presupposti per le recidive. Oltre questo aspetto, ce ne sono almeno altri tre che rendono questa malattia difficile da curare. Uno è la capacità di creare nuovi vasi sanguigni all'interno della massa, da cui il maggiore apporto di ossigeno e sostanze nutritive alle cellule tumorali. Il secondo rimanda alla difficoltà che i farmaci incontrano nel superare la barriera ematoencefalica (laddove è ancora integra). Infine, conta pure la spiccata eterogeneità delle caratteristiche biomolecolari delle cellule neoplastiche, in grado di «respingere» determinati trattamenti mirati.
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OPERARE I PAZIENTE DA SVEGLI
I rischi di una chirurgia estesa non sono però da trascurare. Andando più a fondo con il bisturi, cresce la probabilità di compromettere alcune funzioni neurologiche fondamentali. Da qui la necessità di muoversi con cautela. «Il nostro compito è bilanciare l'obbiettivo oncologico con la qualità di vita del paziente, che viene sempre coinvolto in una serie di colloqui per definire la strategia operatoria più opportuna - prosegue Olivi -. Curare il glioblastoma è la priorità. Occorre però tenere presente che un danno funzionale non solo diminuisce la qualità di vita, ma può in alcuni casi ridurre anche la sopravivenza». Tra le tecniche chirugiche che possono aiutare a raggiungere gli obiettivi descritti, negli ultimi anni si è andata sviluppando l'«awake surgery». Operando i pazienti da svegli e verificando costantemente (attraverso sofisticati test neuropsicologici) le loro funzioni motorie e di linguaggio, sono maggiori le chance di preservare quelle funzioni controllate da aree cerebrali non necessariamente intaccate dalla malattia.
INTERVENTI IN POCHI CENTRI (MA ESPERTI)
Quanto finora raccontato conferma l'eterogeneità degli approcci chirurgici in oncologia. Nel caso dei tumori della tiroide e della prostata, per esempio, quando possibile oggi si cerca di evitare gli interventi. Quanto al tumore al seno, fu Umberto Veronesi ad aprire la strada al minimo trattamento efficace, favorendo la diffusione della quadrantectomia. Opposto invece è l'approccio nei confronti di alcune delle neoplasie più aggressive, come i glioblastomi. In questi casi, nei confronti dei pazienti operabili, si procede con il massimo trattamento tollerato. Un approccio che, così come già descritto per i tumori del pancreas, richiederebbe una razionalizzazione delle strutture in cui effettuare interventi così delicati. «In Italia sono ancora troppe - chiosa Olivi -. Riducendo il numero dei centri, potremmo convogliare le risorse sugli ospedali con maggiore esperienza e agevolare una lenta ma progressiva crescita dei tassi di sopravvivenza di questa malattia».
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Fabio Di Todaro
Giornalista professionista, lavora come redattore per la Fondazione Umberto Veronesi dal 2013. Laureato all’Università Statale di Milano in scienze biologiche, con indirizzo biologia della nutrizione, è in possesso di un master in giornalismo a stampa, radiotelevisivo e multimediale (Università Cattolica). Messe alle spalle alcune esperienze radiotelevisive, attualmente collabora anche con diverse testate nazionali ed è membro dell'Unione Giornalisti Italiani Scientifici (Ugis).
