Risponde Piero Montorsi, professore associato di malattie cardiovascolari dell’università Statale di Milano e direttore della seconda unità operativa di cardiologia invasiva del Centro Cardiologico Monzino di Milano
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Il trattamento chirurgico della stenosi carotidea asintomatica previene il rischio di avere un ictus o no?
Francesca D.L. (Gubbio)
Risponde Piero Montorsi (nella foto), professore associato di malattie cardiovascolari dell’università di Milano e Direttore della seconda unità operativa di cardiologia invasiva del Centro Cardiologico Monzino di Milano
Se di fronte a una stenosi sintomatica della carotide (le arterie che, assieme a quelle vertebrali, portano il sangue al cervello) non ci sono dubbi sulla necessità di intervenire con il trattamento chirurgico o endovascolare, il trattamento della stenosi carotidea asintomatica pone qualche dubbio. Sebbene le linee guida consiglino la rivascolarizzazione, sulla base di studi recenti (che mostrano percentuali di eventi cerebrali in questi pazienti molto basse) alcuni specialisti propongono un approccio farmacologico ben strutturato come alternativa alla chirurgia o al trattamento endovascolare. L’intervento chirurgico (endoarterectomia carotidea) rimuove la placca che provoca la riduzione di calibro dell’arteria, mentre la terapia endovascolare (stenting carotideo) allarga il lume del vaso con un palloncino e inserisce uno stent che lo mantiene aperto.
Sebbene un approccio solamente farmacologico nei pazienti con stenosi carotidea asintomatica appaia interessante ed auspicabile, a tutt’oggi non ci sono studi randomizzati prospettici che supportino tale terapia. La terapia medica ottimale, che va perseguita in tutti i pazienti, prevede il controllo della pressione (al di sotto dei valori standard 140-90), dei livelli di colesterolo Ldl (inferiore a 100 mg/dl), della glicemia nei diabetici (l’emoglobina glicata deve essere inferiore al 7%), la perdita di peso, l’astensione dal fumo e l’assunzione quotidianamente l’aspirina (come farmaco antiaggregante). L’insieme di questi comportamenti è efficace nella prevenzione dell’ictus, ma l’adesione da parte dei pazienti è spesso incompleta e difficile o quasi impossibile da misurare. Motivo per cui, adottando questa scelta, lo specialista non potrà mai essere certo di aver fatto tutto il possibile per ridurre il rischio ischemico.
Al momento, dunque, in un paziente con stenosi carotidea asintomatica e ostruzione superiore al 70%, l’intervento chirurgico o il trattamento endovascolare rimangono quelli di elezione. Tra i due approcci, quello endovascolare non rappresenta un atto chirurgico, non richiede anestesia e non comporta tutti i possibili problemi di una ferita chirurgica (sanguinamenti, guarigione della ferita, infezioni). Si effettua in mezz’ora, con paziente sveglio e collaborante e permette di dimettere il paziente il giorno successivo. I risultati delle due tecniche sono comunque molto buoni e sovrapponibili.
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