Non tutti i test per Covid-19 sono uguali. Tamponi molecolari o antigenici, test nasali o salivari: ecco quello che c'è da sapere sullo strumento principale nella diagnosi di positività a Sars-CoV-2
A un anno e mezzo dall’inizio della pandemia di Covid-19 gli strumenti per diagnosticare l'infezione da virus Sars-CoV-2 sono ormai noti. Si parla in generale di tamponi. Ma di tamponi ce ne sono diversi. E per scopi diversi. Non sono tutti utili per la diagnosi e non sono interscambiabili o adatti per fare attività di screening. Ecco tutto quello che c'è da sapere sui tamponi oggi in uso.
LE TIPOLOGIE DI TAMPONE
Ad oggi, i test diagnostici commerciali validati sono quelli che analizzano campioni nasali, orofaringei o nasofaringei. Recentemente in alcuni stati dell’UE, come l’Italia, sono stati validati test salivari molecolari per specifiche attività di screening.
I tamponi molecolari che si basano sulla metodica di real-time RT-PCR (Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction) sono considerati il gold standard per diagnosticare la COVID-19 perché, attraverso l’amplificazione dei geni virali, consentono di rilevare la presenza del genoma virale oltre che in soggetti sintomatici, anche in presenza di bassa carica virale, spesso in pre-sintomatici o asintomatici.
I tamponi antigenici, al contrario dei molecolari, cercano antigeni che si trovano in genere sulla superficie del virus, come il capside (la copertura proteica del virus) ma non il genoma. Sono detti anche “rapidi” perché, a differenza dei molecolari, per la cui analisi ci vogliono fino a 48 ore, in questo caso l’esito si ha dopo 30 minuti o meno. Si possono eseguire in centri diagnostici ma anche in farmacia o dal medico di medicina generale poiché ne esistono di molto sofisticati ma anche di molto semplici (quelli di prima generazione, i lateral flow). Il test antigene però può risultare positivo anche in assenza del virus, dando quindi un “falso” positivo. Ecco perché il tampone molecolare è considerato il riferimento per la diagnosi definitiva: perché identifica sicuramente una frazione del virus quando è presente davvero Inoltre, gli antigenici è bene farli nelle prime fasi dell’infezione perché rilevano solo una carica virale più alta. Ma per la loro semplicità sono utili nei soggetti asintomatici nelle campagne di screening. Per entrambi i tamponi, il prelievo è fatto nel tratto dove il SARS-Cov-2 si presenta nelle fasi iniziali e in modo preponderante: naso bocca e faringe. Per questo si fanno tamponi naso/oro-faringei.
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SCREENING E DIAGNOSTICA
In caso di screening o attività di monitoraggio e controllo su una popolazione asintomatica, per cui l’obbiettivo non è la conferma di una diagnosi ma monitorare e tracciare la circolazione del virus, gli antigenici possono quindi essere più efficaci dei tamponi molecolari. Perché sono rapidi e in caso di esito negativo, se si usano i test più avanzati, non vanno ripetuti. Come spiega bene Pierangelo Clerici, presidente di AMCLI, Associazione Microbiologi Clinici Italiani: “ll test molecolare non è adeguato allo screening di massa della popolazione. Infatti, più è bassa la probabilità di avere un vero positivo, più diminuisce il valore predittivo positivo del test. I test di rilevazione molecolare di Sars-CoV-2 non trovano indicazione scientifica al di fuori di casi di diagnosi basati sui sintomi di “malattia da infezione da SARS CoV-2”, mentre gli antigenici sono raccomandabili per le attività di contact tracing dei casi di “infezione da SARS CoV-2. Perciò, l’utilizzo di test diagnostici al di fuori di tali indicazioni si configura come un ricorso “inappropriato” alla diagnostica virologica, che si traduce in un’inappropriata gestione delle risorse (economiche, strumentali, umane)”.
I primi test antigenici (test immunocromatografici lateral flow) non avevano fatto ben sperare perché dipendevano dalla matrice biologica utilizzata, risentivano della prevalenza dell’infezione nella popolazione e potevano essere riservati solo al contact tracing. Al contrario, i test antigenici di ultima generazione ( a lettura in fluorescenza) hanno migliori prestazioni e possono essere usati anche per attività di diagnostica, in particolar modo quelli di più recente introduzione (microfluidica con lettura in immunofluorescenza) sembrano mostrare risultati sovrapponibili a quelli molecolari. E costano meno. “Sono questi i test che secondo noi – riprende Clerici - potrebbero essere usati per gli screening di massa, e infatti oggi si possono fare in farmacia o presso il medico di medicina generale.
I test molecolari, dovrebbero essere invece considerati solo a scopo diagnostico e solo in presenza di un forte sospetto clinico di infezione o in presenza di un contatto stretto con un soggetto con positività accertata”. Però in caso di positività, almeno fino ad oggi è così, il test antigenico va confermato con quello molecolare. Quindi qual è il vantaggio? È che se il test risulta negativo, la persona in 60 minuti al massimo è libera di andarsene a casa, senza dover aspettare le classiche 24/48 ore richieste ancora oggi dal tampone molecolare. E senza considerare che, come detto, analizzare un molecolare è molto più costoso, in termini di risorse e tempo impiegato, di un antigenico. Nel documento predisposto da AMCLI lo scorso gennaio si ricorda infine come sia stato «ampiamente dimostrato che la presenza a basso titolo dell’RNA virale nelle fasi tardive dell’infezione, non è supportata dalla possibilità di isolare il virus, se non nel 2-5% dei casi, né tantomeno di trasmettere l’infezione grazie anche alla comparsa dell’immunità umorale specifica (cioè la risposta al virus degli anticorpi presenti nel sangue). In parole più semplici: il rischio di avere un soggetto ancora positivo dopo 21 giorni dalla prima positività e che lo stesso, tornando in comunità, possa contagiare altri soggetti è sostanzialmente trascurabile.
I TAMPONI SALIVARI
Da tempo si discute dell’eventualità di usare test meno invasivi come quello naso/oro-faringeo, che in effetti è molto fastidioso, soprattutto per i bambini. Durante la scorsa estate si è iniziato a considerare l’opportunità di analizzare la saliva e si è ipotizzato di provare questi test per monitorare la circolazione del virus nella popolazione scolastica. Il tampone salivare molecolare ha mostrato una sensibilità tra il 78% e il 95%, ma deve essere fatto entro 5 giorni dal contatto o dai primi sintomi. Lo scorso settembre è stato approvato il Piano del Ministero della Salute per il monitoraggio della circolazione di Sars-Cov-2 nelle scuole primarie e secondarie di primo grado che prevede la selezione di istituti sentinella in tutte le provincie italiane, dove testare un campione rappresentativo di studenti (circa 110.000 alunni/mese con cadenza quindicinale) Le singole regioni si stanno organizzando autonomamente, alcune sono già partite, altre partiranno.
SALIVA: VANTAGGI E SVANTAGGI
La presenza di Sars-Cov-2 è stata dimostrata anche nei campioni salivari in individui asintomatici o pre-sintomatici. La saliva conterrebbe una carica virale significativamente più elevata in pazienti con fattori di rischio per COVID-19 di grave entità (sesso maschile, specifiche condizioni patologiche respiratorie, cardiovascolari, oncologiche sottostanti e altre condizioni patologiche sistemiche e immunosoppressive) e sembrerebbe correlata ai sintomi di COVID-19, in particolare ad ageusia/disgeusia (perdita di gusto e olfatto). L'uso della saliva per la diagnosi di infezione da Sars-Cov-2 prevede un metodo di raccolta non invasivo, tuttavia la corretta raccolta del campione salivare è un passaggio cruciale. I campioni possono essere eterogenei (saliva orale, saliva orofaringea posteriore) e le diverse tecniche e sedi di raccolta possono avere un impatto sulla sensibilità del metodo. Inoltre, i campioni di saliva possono essere mucosi e viscosi, determinando difficoltà di lavorazione con i metodi e le attrezzature automatizzate di estrazione dell'RNA o di estrazione/amplificazione esistenti.
“Si fa presto a dire saliva, ma come la raccolgo? – si chiede Fortunato Paolo D’Ancona, medico e primo ricercatore del Dipartimento Malattie Infettive dell’Istituto Superiore di Sanità- anche perché la qualità della saliva cambia nei diversi soggetti: in alcuni può essere più ricca di cellule, un’altra può essere più inquinata. Nelle scuole si usa questa Lolly sponge, una spugnetta che si tiene un minuto in bocca e che il bambino deve muovere nelle varie parti della bocca stessa. Ma sono test molecolari che devono comunque essere analizzati da laboratori specializzati – sottolinea l’esperto - che al momento hanno analizzato mucose differenti (di naso e faringe) e dovranno quindi anche loro imparare a analizzare questi nuovi campioni”. Dopo una prima fase in cui saranno gli operatori sanitari a prelevare i campioni dai ragazzi, si potrà passare al test in auto gestione fatto dalle famiglie. Se il campione viene prelevato dalla famiglia e poi analizzato con RT-PCR in un laboratorio, il sistema è accettabile. “Non sono invece ottimista - sottolinea D’Ancona – se un domani si dovessero utilizzare test meno precisi la cui lettura avviene in autonomia. Lo hanno provato nel Regno Unito e con scarsi risultati per un eccesso di falsi positivi e poiché i casi positivi non sempre si autoisolano”.
Senza contare che la spesa per questi test molecolari su saliva ancora non è stato ben definita, potrebbero anche costare il triplo rispetto ai tamponi naso/oro-faringei. Nel complesso, gli studi disponibili indicano una sensibilità diagnostica variabile dei test molecolari su campioni di saliva, in relazione alla tecnica di raccolta: una sensibilità maggiore è stata rilevata nella saliva orofaringea posteriore del primo mattino, mentre una sensibilità inferiore è stata osservata con la tecnica del “general spitting” (l’analisi dello sputo). Inoltre, la sensibilità diminuisce dopo i primi cinque giorni dall'inizio dei sintomi.
Al momento il test salivare molecolare è indicato dal Ministero della Salute per questi casi:
- qualora non sia possibile ottenere tamponi oro/nasofaringei;
- come alternativa ai tamponi oro/nasofaringei per l’identificazione di infezione da SARS-CoV-2 preferibilmente entro i primi cinque giorni dall'inizio dei sintomi;
- quale opzione per il rilevamento dell’infezione da Sars-CoV-2 in individui asintomatici sottoposti a screening ripetuti per motivi professionali o di altro tipo;
- per aumentare l'accettabilità di test ripetuti, in particolare per anziani o disabili
Al momento si utilizzerà solo il test salivare molecolare. Non quello antigenico perché è meno preciso. Per la cronaca: ai fini dell’ottenimento del Green pass si possono usare test molecolari, test antigenici e test salivari molecolari.
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Fonti
Ministero della Salute, Aggiornamento della definizione di caso COVID-19 e strategie di testing
Huang, N., Pérez, P., Kato, T. et al. SARS-CoV-2 infection of the oral cavity and saliva. Nat Med 27, 892–903 (2021). https://doi.org/10.1038/s41591-021-01296-8
Angelica Giambelluca
Giornalista professionista dal 2009, scrive di medicina e sanità per diverse testate nazionali. Si occupa anche di comunicazione in ambito medico e sanitario. Dirige un portale dedicato al mondo dei pazienti, www.medoramagazine.it.
