Nuovi farmaci per dimagrire: a che punto siamo?

Quando, nel dicembre 2023, la rivista Science ha premiato il farmaco Ozempic come breakthrough of the year, il riconoscimento non ha fatto altro che amplificare una mania già esplosa negli Stati Uniti. Ozempic, nato come farmaco per la gestione del diabete, si è rivelato un potente strumento per la perdita di peso, trasformando un effetto collaterale in un fenomeno globale. L’azienda produttrice, la Novo Nordisk, ha quindi condotto studi per confermare l’efficacia della molecola semaglutide anche nel trattamento dell’obesità, ottenendo il via libera per l’utilizzo in soggetti con obesità o sovrappeso complicato da patologie correlate. La variante destinata al controllo del peso, denominata Wegovy, ha dosaggi più elevati rispetto a Ozempic.

LA CACCIA ALLA SEMAGLUTIDE IN TUTTE LE FARMACIE

Science non ha fatto che dilatare a livello globale l’informazione, così la caccia alla semaglutide si è estesa in tutto l’occidente, letteralmente sottraendo agli aventi diritto – le persone con diabete – il farmaco a loro destinato. Ovunque le farmacie erano “rapinate” dell’Ozempic, che si somministra con un’iniezione sottocutanea una volta alla settimana, e pure del Rybelsus, la versione orale, una pastiglia al giorno che come Ozempic e a differenza di Wegovy non ha l’indicazione per il trattamento dell’obesità, tramite ricette, tanto da fare intervenire in Italia il Ministero della Salute con regole più stringenti per rilasciare questa medicina e tutelare i malati di diabete. Per il Wegovy, invece, l’acquisto in Italia non ha restrizioni se non il rispetto dell’indicazione per cui è stato autorizzato (obesità e sovrappeso complicato) e l’obbligo di ricetta di uno specialista o del medico di base (e un costo che sale dai 200 ai 400 euro al mese nel proseguo della cura).

PERDITE DAL 10 AL 25 PER CENTO DEL PESO

Attorno a questo farmaco si sono accumulati consensi entusiastici, di quanti l’hanno preso per dimagrire, ma anche da parte degli specialisti nella gestione dell’obesità che si sono trovati in mano un mezzo potente: in un anno si può far perdere il 10-15 per cento del peso corporeo. Si è aggiunta, poi, una nuova sostanza, la tirzepatide, una molecola della stessa classe, che arriva a fare smaltire addirittura quasi il 25 per cento del peso corporeo. Una diminuzione di peso che finora solamente la chirurgia bariatrica poteva procurare. Con questi “agonisti dei recettori del Glp -1” (così detti perché imitano l’azione di un ormone naturale chiamato peptide-1 simil-glucagone) dimagrendo, si abbassa comunque la glicemia, ma diminuiscono, insieme alla montagna di grasso che sparisce, anche i problemi cardiovascolari. Dai cardiologi viene la notizia che gli infarti calano del 20 per cento. E per tornare alle persone con diabete, con una diminuzione così alta di peso come con la tirzepatide (Mounjaro il nome commerciale) può addirittura sparire il diabete.

UN FRENO ALL’ALZHEIMER IN CHI HA IL DIABETE

Poi arriva la notizia, sulla rivista Alzheimer’s and Dementia, che la semaglutide abbassa sensibilmente il rischio di Alzheimer in chi è malato di diabete. Infine, di recente, l'evidenza sul poter agire positivamente anche nella dipendenza da alcol. Parola di Jama Psychiatry che riporta uno studio svedese condotto tra 2006 e 2023. 

DUE COMMENTI SCIENTIFICI A CONFRONTO

Dalle migliori riviste scientifiche prendiamo due tipi di commenti, uno dubbioso in senso pessimistico, e uno dubbioso volto all’ottimismo dei risultati. Su The Lancet quattro autorevoli scienziati si mostrano preoccupati sulla quantità di massa muscolare che potrebbe andare perduta nelle vertiginose diminuzioni di peso assicurate dai nuovi farmaci. Farmaci di “una nuova era”, come li ha battezzati più di uno specialista di diversi settori. Il dottor Steven Heymsfield, docente di metabolismo e di composizione del corpo, e la dottoressa M. Cristina Gonzalez, professore associato nelle stesse materie, ambedue al Pennington Biomedical Research Center di Baton Rouge in Louisiana (Usa), si sono uniti alla dottoressa Carla Prado dell’Università di Alberta (Canada) e al dottor Stuart Phillips della McMaster University (Canada) per esporre preoccupazione sugli “effetti del dimagrimento indotto medicalmente sul muscolo scheletrico”.

RISCHIO DI OBESITA’ SARCOPENICA

I quattro professori sottolineano che la perdita di muscolo può variare dal 25 al 39 per cento della perdita complessiva di peso nel periodo da 36 a 72 settimane (9-18 mesi), una quantità – dicono – molto superiore a quanto avviene in un dimagrimento per una dieta ipocalorica. Altre osservazioni: un declino della massa muscolare è stato connesso a una diminuzione della capacità immunologica, un aumentato rischio di infezioni, una regolazione non troppo efficace del glucosio e altri rischi. Inoltre i quattro autori fanno presente come la riduzione muscolare possa esacerbare condizioni tipo l’obesità sarcopenica, che si può definire una coesistenza di uno stato di obesità e di una forte diminuzione di massa e forza muscolare, con il rischio collegato di disturbi cardiovascolari e più alti tassi di mortalità.

COMPENSARE CON PROTEINE E MOVIMENTO

Invocando un supplemento di studi su questi temi, i firmatari dell’editoriale su The Lancet sottolineano la necessità di un approccio su più fronti per un processo di dimagrimento, accostando agli agonisti del recettore Glp-1 un’attività fisica congrua e l’osservazione di un corretto regime alimentare. «In particolare occorre che si consumi un’adeguata quantità di proteine – sottolinea il dottor Heymsfield – abbinando una quantità ottimale di ginnastica». Sulla rivista Jama è comparso un viewpoint firmato da tre scienziati di orientamento più ottimistico sul tema: Caterina Conte, ordinaria di Medicina interna all’Università telematica San Raffaele di Roma e all’Irccs Multimedica di Milano, Kevin D. Hall, del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, di Bethesda nel Maryland (Usa), Samuel Klein, della Washington University School of Medicine in St. Louis nel Missouri (Usa).

UNA MALATTIA CRONICA RECIDIVANTE

Il loro punto di partenza è che “l’obesità ha effetti negativi su quasi tutti gli organi e sistemi” e che la perdita di peso rappresenta la cura primaria in quanto migliora o addirittura risolve le complicazioni connesse a questa patologia. Altro punto fermo: l’obesità è una malattia cronica recidivante. Infatti, quando si sospende la cura con semaglutide e simili si riprendono i chili perduti. «Può accadere di riprendere peso anche dopo una operazione bariatrica», spiega la professoressa Conte. Certo, in un dimagrimento che va dal 5 al 25 per cento del peso iniziale diminuisce, oltre al grasso, anche la massa magra (generalmente il 25 per cento dei chili persi) di cui la metà è rappresentato da muscolo scheletrico e l’altra metà da fluidi, organi, tessuti. Nei maschi il calo di massa magra è più alto in quanto dispongono, nel loro organismo, di meno grasso.

MIGLIORA LA QUALITA’ DEL MUSCOLO RIMASTO

Tutto questo è sicuramente un rischio per la salute? C’è all’orizzonte la sarcopenia, ventilata dagli autori di The Lancet? «Bisogna andare cauti e non volgere all’allarmismo – spiega Caterina Conte. – Intanto non abbiamo dati certi sul calo muscolare, perché negli studi è stata misurata la massa magra e non il muscolo. Comunque, nel forte dimagrimento è maggiore la diminuzione del grasso corporeo rispetto alla massa magra che, dunque, in percentuale, aumenta la sua presenza migliorando la composizione corporea. Inoltre, quando una persona con obesità raggiunge un peso sano, all’organismo non conviene mantenere così tanto muscolo: ora non gli è più necessario, non deve più portare in giro tutti quei chili». Continua il viewpoint affermando che la funzione fisica e la mobilità, dopo il forte calo ponderale indotto dagli agonisti del Glp-1, migliorano nettamente, pure negli anziani. Anche perché con il calo di peso migliora la “qualità” del muscolo rimasto in quanto nel processo dimagrante si è liberato dei trigliceridi intramiocellulari e intermuscolari.

UN FORTE HANDICAP: LA RIPRESA DEL PESO PERDUTO

Nel finale, il documento tira fuori “il tallone d’Achille” di queste nuove terapie: l’inclemente ripresa di peso quando non si prende più il farmaco. Due terzi delle persone – scrivono – smettono di assumere gli antagonisti del Glp-1 dopo un anno circa e recuperano da metà ai due terzi del peso perduto entro un anno. Se si riprenda più grasso o più massa magra, allo stato degli studi non è chiaro. Anche la professoressa Conte raccomanda un’alimentazione sana appena un po’ più proteica e un’adeguata attività fisica, in particolare di potenziamento muscolare. Concludendo comunque, pur senza rinnegare i dubbi esistenti: «Sono così tanti di più i vantaggi degli svantaggi!».

Un parere sopra le parti l’abbiamo chiesto a un farmacologo di fama come Silvio Garattini, presidente e fondatore dell'Istituto "Mario Negri": «Questi farmaci sono certamente prodotti attivi, in grado di far perdere peso in modo consistente, tuttavia vi sono alcuni inconvenienti: fanno anche diminuire la glicemia e possono costituire un pericolo per chi ha il glucosio basso. Altri inconvenienti si sono manifestati a livello gastro-intestinale, c’è chi ha dovuto interrompere per questi motivi. Poi sono trattamenti che andrebbero fatti per sempre poiché se smetti, riprendi peso, a meno che tu non abbia imparato a mangiare di meno».

Continua Garattini: «Per ultimo: non c’è uno studio serio per capire qual è l’effetto di questi farmaci rispetto a farmaci che si utilizzano in prima linea, come la metformina che è un antidiabetico e fa pure dimagrire. Ecco, la metformina è più utilizzata e da tempo, quindi la conosciamo bene in tutti i suoi effetti. In più costa molto meno. Insomma, manca un paragone, ci vuole uno studio comparativo. E’ poi successo che per perdere qualche chilo, cosa che si ottiene con una dieta, si sono sottratte le medicine ai malati di diabete. Va creata la cultura per cui non sempre c’è bisogno di farmaci».