Leucemia linfoblastica acuta
CHE COS’È
La leucemia linfoblastica acuta è una malattia tumorale del sangue a rapida progressione che inizia quando i linfociti, un sottotipo di globuli bianchi, vanno incontro a livello del midollo osseo a trasformazione neoplastica, con conseguente moltiplicazione incontrollata e progressivo accumulo. Ciò comporta il blocco della normale produzione di cellule ematiche con conseguente grave compromissione della produzione di globuli rossi, bianchi e piastrine. Una volta aumentate, queste cellule possono invadere i linfonodi, la milza, il fegato e il sistema nervoso centrale. L’aggettivo acuta è utilizzato per indicare il rapido decorso della malattia, che rappresenta la neoplasia più diffusa in età pediatrica. Esiste una forma speciale della leucemia linfoblastica acuta caratterizzata dalla presenza di un’alterazione cromosomica specifica, nota come cromosoma Philadelphia (Ph), originato dallo scambio di materiale genetico tra i cromosomi 9 e 22. Il risultato finale è la produzione di un trascritto molecolare ibrido dovuto alla fusione di due geni anomali denominato Bcr-Abl. La determinazione del trascritto è fondamentale in tutti i casi di leucemia acuta linfoblastica, in quanto la terapia cambia radicalmente nelle forme Ph positive e negative. La presenza del cromosoma Philadelphia - che è il sottogruppo genetico più diffuso nelle diagnosi effettuate in età adulta - si riscontra in una quota compresa tra il 20 e il 40 per cento ed aumenta progressivamente con l’età.Fai qualcosa di grande
I SINTOMI E LA DIAGNOSI
I sintomi principali della leucemia linfoblastica acuta sono determinati dall’aumento di blasti (cellule immature) nel sangue e nel midollo osseo, con conseguente riduzione delle cellule mature. Per riduzione dei globuli rossi (anemia) possono essere presenti: affaticabilità dopo sforzi lievi, dispnea, pallore e malessere generale. Per riduzione delle piastrine possono comparire emorragie, più frequentemente lividi che appaiono senza apparenti contusioni, piccole emorragie cutanee (petecchie) e frequenti epistassi (perdita di sangue dal naso) o gengivorragie (perdita di sangue dalle gengive). Per riduzione dei globuli bianchi (neutrofili), possono manifestarsi infezioni e febbre. Per aumento massivo di cellule leucemiche nel midollo, può comparire una sintomatologia dolorosa osteo-articolare. Tali sintomi possono apparire molto rapidamente (in genere poche settimane o addirittura pochi giorni) e il trattamento deve essere avviato il prima possibile. Può succedere, raramente, che tale leucemia non dia sintomi e venga diagnosticata casualmente nel corso di analisi di routine del sangue. A seguito di un semplice prelievo venoso, di fronte a una sospetta diagnosi che può essere ipotizzata anche sulla base di una visita medica completa (anamnesi, presenza di pallore, emorragie), occorre effettuare degli esami specifici anche sul midollo osseo, che permettono di arricchire la diagnosi di elementi genetici e molecolari, in particolare, come già accennato, la ricerca del cromosoma ph. Esame indispensabile è la determinazione dell’immunofenotipo (allo scopo di classificare la forma come a cellule B o T. Il ricorso alla diagnostica per immagini (raggi X, TAC, ed ecografia) è comunque necessario per circoscrivere l’espansione della malattia. La rachicentesi - ovvero il prelievo di liquido cefalorachidiano ottenuto attraverso una puntura lombare - è necessaria per valutare l’eventuale coinvolgimento del sistema nervoso centrale e, nel caso di positività, per somministrare farmaci citostatici.
COME SI CURA
Il programma terapeutico viene determinato dopo aver valutato l’età del paziente in quanto esistono protocolli specifici per i bambini e gli adolescenti. Negli ultimi anni l’uso di programmi terapeutici di tipo pediatrico ha consentito di migliorare in maniera sostanziale anche i risultati della terapia degli adulti. Fondamentale è la determinazione del sottotipo genetico e molecolare di leucemia linfoblastica acuta, in quanto la terapia varia in base alla positività o meno del cromosoma Ph. L’opzione chirurgica non è contemplata. L’obiettivo della terapia farmacologica è distruggere le cellule leucemiche per riportare il midollo osseo al suo funzionamento normale. La chemioterapia è la principale opzione di trattamento per i pazienti affetti da leucemia linfoblastica acuta. Il trattamento può essere molto invasivo e gravato da effetti collaterali. La chemioterapia a più farmaci (polichemioterapia) è articolata in diverse fasi consecutive: induzione che ha lo scopo di raggiungere la remissione completa, irrinunciabile per sperare nella guarigione, consolidamento e mantenimento (due anni, terapia per via orale). La prima viene effettuata in regime di ricovero, mentre il consolidamento ed il mantenimento possono essere somministrati anche in regime ambulatoriale. La remissione completa dalla malattia si osserva quando scompaiono i sintomi, la produzione delle cellule ematiche è tornata a essere normale e al microscopio non è più visibile alcuna cellula leucemia (nel sangue, nel midollo osseo o in altre aree inizialmente colpite). Estremamente importante è il monitoraggio della cosiddetta malattia minima residua, che consiste nella valutazione di cellule leucemiche residue dopo la fase di induzione-consolidamento, nei pazienti in remissione completa. Queste cellule non sono visibili all’osservazione morfologica al microscopio, ma sono evidenziabili con tecniche di immunofenotipo o biologia molecolare. La loro presenza è un’indicazione a effettuare trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche. Nelle forme con presenza di cromosoma Ph, è fondamentale l’utilizzo degli inibitori delle tirosin-chinasi che hanno consentito di migliorare notevolmente i risultati terapeutici. Questi farmaci biologici possono anche essere dati in combinazione con la chemioterapia, di lieve o media intensità. Più di recente, per la cura della leucemia linfoblastica acuta di tipo B (a carico dei linfociti B) sono entrati in commercio nuovi famaci, in particolare due anticorpi monoclonali (Blinatumomab e Inotuzumab-Ozogamycin), che attualmente hanno l’indicazione per la malattia in recidiva, come alternativa alla chemioterapia. Una ulteriore possibilità terapeutica nell’immediato futuro è rappresentata dalle cellule CAR-T, linfociti T ingegnerizzati contro i blasti leucemici. Seppur meno utilizzata, la radioterapia trova applicazione nei casi in cui la leucemia linfoblastica acuta abbia raggiunto il sistema nervoso centrale (per colpire le cellule localizzate all’interno della scatola cranica) o in caso di localizzazione della malattia a livello di organi non emopoietici (testicolo).
PREVENZIONE
Le cause che determinano l’insorgenza di una leucemia linfoblastica acuta sono in gran parte ancora ignote.
QUANTO È DIFFUSA
La leucemia linfoblastica acuta rappresenta poco meno del dieci per cento di tutte le leucemie di nuova diagnosi ed è più diffusa tra i bambini che tra gli adulti (rappresenta il 25% del totale delle diagnosi oncologiche pediatriche). Nel complesso, ogni anno, la malattia colpisce poco meno di ottocento italiani. L’incidenza risulta più alta nei bambini tra i due e i cinque anni e poi cala progressivamente fino alla fine della seconda decade di vita. I maschi sono colpiti più spesso rispetto alle femmine.
Consulenza: Felicetto Ferrara, direttore dell'unità operativa complessa di ematologia dell'ospedale Cardarelli di Napoli
NOTA BENE: le informazioni in questa pagina non possono sostituire il parere e le spiegazioni del tuo medico
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