Cosa significa avere mutazioni nei geni Brca 1/2?

Le donne portatrici di mutazioni nei geni BRCA (come l'attrice Angelina Jolie) hanno un elevato rischio di sviluppare tumori al seno e all’ovaio. Pro e contro di tutte le opzioni terapeutiche e di prevenzione al momento disponibili

di Mara Artibani
Editor: Maddalena Donzelli, Lorenzo Galluzzi
Revisori Esperti: Ugo Cavallaro, Paolo Pederlongo
Revisori Naive: Manuela Cirilli, Veronica Tronconi

La decisione di Angelina Jolie di sottoporsi a mastectomia e ovariectomia preventive ha suscitato molto scalpore e, soprattutto in Italia, diverse e dure critiche.

Quali sono le basi scientifiche dietro una scelta così radicale?

Le cause di un tumore possono essere molteplici ma alcune proprietà, come la presenza di cellule “impazzite”, caratterizzano tutti i tipi di cancro.

A causa di alcune mutazioni nel loro Dna, queste cellule impazzite non riescono più a controllare i meccanismi della proliferazione e della sopravvivenza cellulare e perciò si moltiplicano a dismisura. 

Possiamo immaginare il Dna come un enorme manuale d’istruzioni per il corretto funzionamento del nostro organismo: è lungo quanto seimila copie della Divina Commedia e suddiviso in circa venticinquemila capitoli o geni.

Ciascun gene contiene le istruzioni per produrre una o più proteine ovvero gli operai super specializzati che nelle cellule svolgono funzioni specifiche: c’è la melanina che ci protegge dai raggi solari, l’emoglobina che trasporta l’ossigeno nel sangue, gli anticorpi che combattono le infezioni, l’insulina che regola il nostro metabolismo...e ce ne sono almeno altre duecentocinquantamila!

Tra queste ci sono anche proteine che regolano il ciclo cellulare ovvero comunicano alla cellula quando è il momento giusto per crescere e dividersi in due: ogni cellula figlia deve ereditare una copia esatta del manuale-DNa, perciò la cellula madre deve far sì che tutti i venticinquemila capitoli siano accuratamente replicati.

Vista la grande mole di lavoro, ogni tanto ci scappa un errore di battitura, una mutazione, e allora entrano in gioco alcune proteine riparatrici che cancellano la lettera sbagliata e la sostituiscono con quella corretta.

Queste proteine riparano anche i danni arrecati al DNA da agenti esterni, come il fumo o le radiazioni ultraviolette.

Raramente, tuttavia, può accadere che alcuni errori si accumulino senza essere corretti: a questo punto le proteine sentinelle si accorgono della situazione e, per evitare che le cellule figlie ereditino delle istruzioni sbagliate, fanno in modo che la cellula si auto-distrugga. 

Le cellule che danno origine a un tumore spesso accumulano errori nei geni di proteine che controllano il ciclo e la morte cellulare, proteine che riparano il Dna o proteine sentinelle [1]. Queste mutazioni, nella gran maggioranza dei casi, sono associate a fattori ambientali quali fumo, dieta squilibrata, mancanza di esercizio fisico o sovrappeso, esposizione a diversi tipi di radiazioni o agenti chimici.

Raramente, come nel caso di Angelina Jolie, le mutazioni sono ereditarie ovvero le riceviamo da uno dei nostri genitori. L’attrice statunitense ha ereditato una mutazione nel gene Brca 1 dalla propria madre, mancata a 56 anni per un tumore ovarico.

A causa di queste istruzioni difettose, le cellule di Angelina producono una proteina Brca 1 danneggiata che non può svolgere la sua corretta funzione. Poiché sia Brca 1 che Brca 2 fanno parte di un complesso di proteine riparatrici, avere mutazioni in uno di questi geni vuol dire non essere in grado di riparare correttamente i danni che il Dna può subire, con un conseguente aumento del rischio di sviluppare tumori.

Nei portatori di mutazioni di Brca 1 e 2, ogni cellula del corpo contiene la proteina difettosa e possiede in teoria, la capacità di trasformarsi da cellula normale in tumorale. In pratica, per motivi ancora non del tutto chiari, il fenomeno si osserva quasi esclusivamente nelle cellule dei tessuti mammario e ovarico, con un conseguente aumento di incidenza di tumori al seno e all’ovaio.

Il cancro al seno, che colpisce circa il 12% della popolazione, è la forma più diffusa di tumore tra le donne. Fortunatamente, è anche uno dei tumori da cui si guarisce più facilmente: grazie a importanti scoperte compiute negli ultimi quindici anni, ci si è resi conto che esistono vari tipi di questo tumore, ognuno dei quali risponde in modo diverso alle numerose terapie disponibili [2, 3].

Questa rivoluzione nell’approccio terapeutico, insieme ad un tasso sempre più elevato di casi diagnosticati precocemente, ha fatto sì che più dell’89% delle pazienti sopravviva ad almeno cinque anni dalla diagnosi.

Il tumore ovarico, al contrario, è molto meno diffuso? colpisce circa l’1% delle donne ? ma è più difficile da combattere: poiché i sintomi della malattia sono molto vaghi, la diagnosi spesso arriva quando il tumore ha già metastatizzato in altre parti del corpo e la sopravvivenza a cinque anni è solo del 46%.

Rispetto alla popolazione generale, le portatrici di mutazioni nei geni BRCA1/2 vedono il loro rischio di sviluppare un tumore al seno nell’arco della vita (rischio cumulativo) aumentare fino al 60-90%, mentre hanno dal 15 al 50% di possibilità di essere colpite da un tumore all’ovaio, a seconda del tipo di mutazione e della storia familiare [4]. 

Nel caso di Angelina Jolie, con la mamma stroncata da un tumore ovarico, la nonna e la zia decedute per un tumore al seno, la situazione non si prospettava delle più rosee: per l’attrice era stata stimata una probabilità del 90% di sviluppare un cancro alla mammella e del 50% di sviluppare un tumore all’ovaio.

Trovatasi di fronte a questi numeri, nel 2013 Angelina ha deciso di sottoporsi a mastectomia preventiva seguita da un intervento ricostruttivo.

Questa sua scelta le ha ridotto il rischio di ammalarsi di tumore al seno dal 90 al 5% (il rischio non si azzera completamente perché è impossibile rimuovere tutto il tessuto).

Per tenere sotto controllo la possibile formazione di un tumore ovarico l’attrice eseguiva periodicamente delle analisi del sangue che quantificavano i livelli ematici del marcatore tumorale Ca125 e vari marcatori di infiammazione associati al tumore ovarico.

Queste proteine sono prodotte normalmente nell’organismo sano ma di solito i loro livelli aumentano in presenza di cellule tumorali. Questo tipo di esami, tuttavia, ha un ampio margine di errore: un alto Ca125 non significa necessariamente che si abbia un tumore e, viceversa, oltre il 50% delle pazienti con tumore ovarico ai primissimi stadi mostra livelli normali di Ca125.

Per questa ragione, un test del genere fornisce solo un’indicazione di massima e ogni risultato va analizzato tenendo presente la storia clinica del paziente nel suo complesso.
 

Nel caso specifico di Angelina, un improvviso innalzamento nei livelli di alcuni marcatori di infiammazione ha destato più di qualche preoccupazione, a fronte di ecografie e Tac risultate negative. Lo scorso marzo l’attrice ha quindi deciso di sottoporsi a un’ovariectomia preventiva che le ha provocato una menopausa precoce.

L’operazione ha rivelato la presenza di un piccolo tumore benigno in una delle ovaie che le è stato rimosso senza complicazioni insieme al resto dell’organo e alle tube di Falloppio. Forse quel piccolo tumore benigno sarebbe rimasto tale per sempre.

O forse no. Di sicuro, però, Angelina Jolie ha fatto una scelta informata e consapevole, e questa scelta le è stata possibile grazie a un semplice test genetico: per scoprire se una donna è portatrice della mutazione, è sufficiente un campione di sangue da cui si può estrarre il DNA per leggerne i capitoli Brca 1 e 2.

Considerando che su cento casi di tumore al seno solo uno o due sono dovuti a mutazioni in questi due geni, avrebbe poco senso sottoporre l’intera popolazione femminile al test [5]; diventa invece importantissimo offrire l’esame a tutte le donne che, per la loro storia familiare, appartengono a categorie a rischio.

In Italia, per esempio, chi ha familiari con una mutazione già accertata oppure due/tre parenti di primo grado che hanno avuto un tumore al seno o all’ovaio, può sottoporsi al test in convenzione con il sistema sanitario nazionale e pagare solamente un ticket inferiore a 70 euro. 

Qualora il test dovesse risultare positivo, le portatrici di mutazioni hanno essenzialmente tre scelte disponibili, ognuna con i suoi pro e i suoi contro. Si può scegliere di sottoporsi a controlli più frequenti, soprattutto se si è molto giovani e quindi con un rischio relativo leggermente più basso.

Questa strada permette di diagnosticare eventuali tumori al seno quando sono ancora ai primissimi stadi, e quindi più facilmente curabili, ma non offre sufficienti garanzie per la diagnosi del tumore ovarico.

La seconda possibilità è intraprendere programmi di farmacoprevenzione. Per esempio, il tamoxifene dimezza il rischio per un particolare tipo di tumore al seno (chiamato ER positivo), ma non influenza la crescita dei tumori ER negativi [6]. Il tamoxifene, inoltre, può aumentare la possibilità di sviluppare un tumore uterino e provoca una menopausa precoce, con tutti i sintomi a essa associati (ansia, vampate di calore, depressione, aumento di peso, disturbi del sonno, osteoporosi, possibili scompensi cardiaci).

Alternativamente, si può decidere per l’asportazione preventiva di seno e ovaie, con interventi che abbattono drasticamente la percentuale di rischio ma mettono a dura prova sia il corpo che la psiche della donna e, ovviamente, inducono una menopausa forzata. Uno studio condotto su quasi tremila portatrici di mutazioni Brca 1 e 2 nordamericane ed europee ha rivelato che il 57% delle donne si sottopone a ovariectomia e il 18% a mastectomia entro 4 anni dal risultato del test genetico [7].

Ovviamente si tratta di una scelta tanto importante quanto difficile e complessa. Le portatrici di mutazioni devono essere affiancate e sostenute da una squadra multidisciplinare di medici - oncologo, genetista, chirurgo plastico, psicologo - in grado di fornire un quadro della situazione il più dettagliato, scrupoloso e oggettivo possibile.

Una volta ascoltati gli specialisti, la donna dovrà confrontarsi con il proprio vissuto e tutta una serie di fattori personali, come la propria situazione sentimentale e familiare, il desiderio o meno di avere dei figli, nonchè la propria predisposizione caratteriale.

A parità di rischio, infatti, una donna molto ansiosa potrebbe preferire l’operazione per evitare lo stress di esami continui, mentre un’altra potrebbe decidere per il tamoxifene o uno screening più serrato. In questi casi, non esistono scelte giuste e scelte sbagliate, ma solo scelte personali.

O almeno così dovrebbe essere. In realtà, le portatrici di mutazioni Brca 1 e 2 sono spesso stigmatizzate, qualsiasi decisione esse prendano. 

Obiettivamente, non ci si può sorprendere più di tanto che Angelina Jolie, con quelle percentuali di rischio, quella tragica storia familiare, sei figli ancora da crescere e un’età non lontanissima dalla menopausa abbia optato per la soluzione chirurgica.

Eppure l’attrice è stata bersaglio di aspre critiche, in parte alimentate dal suo essere un personaggio pubblico, in parte fomentate da motivazioni religiose, ma quasi tutte accomunate da una mancata conoscenza dei fatti e una totale assenza di empatia.

Alle considerazioni personali, supportate da corrette informazioni mediche, si devono aggiungere le motivazioni economiche. In paesi come gli Stati Uniti, dove la sanità non è pubblica ma gestita privatamente, la scelta delle portatrici di mutazioni rischia di essere profondamente influenzata dalla disponibilità economica: se si è sprovvisti di assicurazione o la propria polizza non prevede il rimborso per questo tipo di analisi, ci si ritrova ad essere pesantemente discriminati, perché il test genetico per Brca 1 e 2 può arrivare a costare diverse migliaia di dollari e anche i regolari controlli a cui devono sottoporsi le portatrici di mutazioni sono spesso a pagamento [8]. 

È chiaro che si tratta di un argomento molto complesso, che non interessa solamente medici e pazienti, ma che ha importanti implicazioni nella sfera sociale e persino legislativa di ogni paese. Nessuno nega che ci sia ancora molto lavoro da fare, sotto ogni punto di vista; magari tra vent’anni non parleremo neanche più di questo test genetico perchè nuovi farmaci e tecniche di diagnosi precoce lo avranno reso inutile.

Nel frattempo, riteniamoci privilegiati di vivere in un’epoca in cui il progresso scientifico ci permette di influenzare il nostro destino; un’epoca in cui possiamo far sì che la sfortuna di avere ereditato una lettera sbagliata su 3 miliardi non ci impedisca di vivere a pieno la nostra vita.

Bibliografia

[1] Hanahan, D. and R.A. Weinberg, Hallmarks of cancer: the next generation. Cell, 2011. 144(5): p. 646-74.

[2] Sorlie, T., et al., Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl Acad Sci U S A, 2001. 98(19): p. 10869-74.

[3] Sorlie, T., et al., Repeated observation of breast tumor subtypes in independent gene expression data sets. Proc Natl Acad Sci U S A, 2003. 100(14): p. 8418-23.

[4] Narod, S.A. and W.D. Foulkes, BRCA1 and BRCA2: 1994 and beyond. Nat Rev Cancer, 2004. 4(9): p. 665-76.

[5] Peto, J., et al., Prevalence of BRCA1 and BRCA2 gene mutations in patients with early-onset breast cancer. J Natl Cancer Inst, 1999. 91(11): p. 943-9.

[6] King, M.C., et al., Tamoxifen and breast cancer incidence among women with inherited mutations in BRCA1 and BRCA2: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-P1) Breast Cancer Prevention Trial. JAMA, 2001. 286(18): p. 2251-6.

[7] Metcalfe, K.A., et al., International variation in rates of uptake of preventive options in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Int J Cancer, 2008. 122(9): p. 2017-22.

[8] Prince, A.E.R., Prevention for those who can pay: insurance reimbursement of genetic-based preventive interventions in the liminal state between health and disease. Journal of Law and the Biosciences, 2015.

Autore: Mara Artibani

Mara Artibani è una biologa molecolare nata a Livorno nel 1984. Appassionata di genetica e biologia del cancro sin dal liceo, ottiene sia la laurea triennale sia quella specialistica presso l’Università di Roma Tre. Si trasferisce poi a Edimburgo per un dottorato di ricerca durante il quale studia il ruolo del gene WT1 nello sviluppo della ghiandola mammaria sana e nel tumore al seno.

Da gennaio 2015, Mara lavora come postdoc all’Università di Oxford, dove si occupa di tumore all’ovaio, concentrandosi soprattutto su mutazioni in sequenze non codificanti e meccanismi di resistenza alla chemioterapia.

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